京医保发〔2024〕10号

 

　　各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各有关单位：

 

　　为落实《国务院办公厅关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的意见》（国办发〔2022〕27号）和《北京市推进依法行政工作领导小组办公室关于印发〈关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的实施意见〉的通知》（京依法行政办发〔2023〕4号）要求，规范实施医疗保障行政检查、行政强制行为，提升行政执法质效，市医保局制定了《北京市医疗保障行政检查裁量基准》《北京市医疗保障行政强制裁量基准》，现印发给你们，请遵照执行。

 

　　附件：1.北京市医疗保障行政检查裁量基准

 

　　2.北京市医疗保障行政强制裁量基准

 

　　北京市医疗保障局

 

　　2024年7月10日

 

　　附件1

 

　　北京市医疗保障行政检查裁量基准

序号	行政检查事项	检查对象	检查内容	检查方式	检查标准	检查频次	行使层级
1	对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查	用人单位和相关个人	1.查看用人单位按照规定办理登记、申报应缴纳的医疗保险、生育保险费，按要求缴纳医疗保险、生育保险费的情况； 2.查看用人单位建立和完善规章制度，按月告知劳动者缴纳医疗保险、生育保险费用明细情况； 3.查看用人单位其他遵守医疗保险法律、法规情况。	现场检查与非现场检查	依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》《社会保险费征缴暂行条例》《社会保险费征缴监督检查办法》《北京市工资支付规定》等规定，检查用人单位和个人是否遵守医疗保险法律、法规规定。	按年度开展，抽查比例同年度行政执法检查计划。	市级、区级
2	对医疗救助的监督检查	医疗救助人员	1.查看医疗救助人员遵守医疗保险法律、法规情况； 2.查看医疗救助人员是否存在骗取医疗救助资金、物资或者服务的行为。	现场检查与非现场检查	依据《社会救助暂行办法》等规定，检查医疗救助人员是否遵守医疗保险法律、法规规定。	按年度开展，抽查比例同年度行政执法检查计划。	市级、区级
3	对医疗保障基金使用进行监督检查	定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构	1.查看定点医疗机构医疗保障基金支付的诊疗项目、检验项目、药品耗材、服务设施是否符合医疗保障基金相关政策； 2.查看定点零售药店医疗保障基金支付的药品耗材是否符合医疗保障基金相关政策； 3.查看定点医药机构是否按照医疗保险法律、法规规定，建立医疗保障基金使用内部管理制度，保管、传输、公开医疗保障基金使用信息； 4.查看定点医药机构其他医疗保障基金支出的行为是否符合医疗保险法律、法规规定； 5.查看参保人员费用发生情况按照数据监管规则（费用、频次等）进行筛查、比对； 6.查看医疗保障经办机构遵守医疗保险法律、法规情况。	现场检查与非现场检查	依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，检查定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构是否遵守医疗保险法律、法规规定。	按年度开展，抽查比例同年度行政执法检查计划。	市级、区级

序号	行政强制事项	强制对象	强制种类 （方式）	强制依据	适用条件	适用程序	行使 层级
1	对逾期仍未缴纳或者补足医疗保险费和生育保险费的用人单位进行划拨	用人单位	行政强制执行：划拨存款、汇款	《中华人民共和国社会保险法》（2018年中华人民共和国主席令第25号）第六十三条第二款 用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。	1.用人单位未按时足额缴纳医疗保险费和生育保险费，医疗保险费和生育保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足； 2.用人单位逾期仍未缴纳或者补足医疗保险费和生育保险费； 3.医疗保险费和生育保险费征收机构向银行和其他金融机构查询其存款账户； 4.医疗保险费和生育保险费征收机构申请县级以上有关行政部门作出划拨医疗保险费和生育保险费的决定。	1.催告； 2.作出划拨决定； 3.送达当事人，书面通知银行或其它金融机构。	市级、区级
2	对可能被转移、隐匿或者灭失的基本医疗保险基金相关资料进行封存	定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构、用人单位	行政强制措施	《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第735号）第二十七条 第五项 对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。	1.医疗保障行政部门对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，无法以先行登记保存措施加以证据保全，采取封存措施； 2.有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当及时作出解除封存决定： （一）当事人没有违法行为； （二）封存的资料与违法行为无关； （三）对违法行为已经作出处理决定，不再需要封存； （四）封存期限已经届满； （五）其他不再需要采取封存措施的情形。 解除封存应当立即退还资料，并由办案人员和当事人在资料清单上签名或者盖章。	1.采取或者解除封存措施的，应当经医疗保障行政部门负责人批准。情况紧急，需要当场采取封存等行政强制措施的，执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除； 2.医疗保障行政部门实施封存等行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》规定的程序进行，并当场交付实施行政强制措施决定书和清单； 3.封存的期限不得超过三十日；情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。延长封存的决定应当及时书面告知当事人，并说明理由。